La función del seguro como institución de protección ante la sociedad queda en duda en los casos en que el entusiasmo de las aseguradoras por vender seguros es diametralmente opuesto a la posición que asumen a la hora de la verdad. Es decir, cuando sus clientes presentan las solicitudes de pago por los siniestros que les ocurren y no son compensados en el momento que más lo requieren. Esto causa malestar y frustración en los asegurados.
Los asesores de seguros están enfocados en la promoción y venta de seguros y su trabajo parece no incluir el desmenuzar al potencial comprador las posibles complicaciones a la hora de un siniestro. Los ajustadores, en ocasiones, parecen tener la consigna de ahorrar dinero a sus patrones —las aseguradoras— y evitar a toda costa el pago que reclaman los asegurados. La sensación que queda al cliente es que el seguro que compró cubre todo, menos lo que le sucedió.
Según la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) Los seguros de gastos médicos protegen a los asegurados y sus familias de desequilibrios económicos que pueden afectar su patrimonio, además de garantizar su tranquilidad, consolidándose como una herramienta para el bienestar social. Sin embargo, en la realidad, la negativa o rechazo al pago de siniestros es una fuente de conflictos o controversias legales.
No es casual que uno de los sectores donde más controversias se presentan ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) sea precisamente el de los seguros. De enero a mayo de 2021 se atendieron 11,518 contra 8,269 del 2020. La principal causa fue la negativa en el pago de indemnización (40.4%).
La Condusef utiliza la conciliación y el arbitraje en la gestión de los conflictos entre asegurados y aseguradoras que conoce. Todavía no se adopta la mediación para ello. Debe recordarse que la mediación es el mecanismo pacífico de solución de controversias más eficiente, el mejor.
Ese tipo de conflictos también se ventila en juzgados. Sólo en los tribunales de la Ciudad de México se conocen más de 1,000 asuntos cada año en los que una de las partes es una compañía aseguradora.
Sin duda un buen número de esos asuntos pudieron haber sido solucionados por las partes a través de la mediación. Sin embargo, a pesar de que el Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal y la AMIS suscribieron un “Convenio de Colaboración para Promover el uso de la Mediación en Instituciones de Seguros” mediante el cual acordaron privilegiar el proceso de mediación que permitiría reducir tiempos y costos en la solución de controversias cuando el ciudadano lo requiriera, ha sido letra muerta desde hace once años. El Tribunal cumplió con sus compromisos previstos en el referido convenio, que incluyeron la formación de mediadores especializados en seguros, que no se aprovecharon. Todo hace parecer que la AMIS, como una agrupación empresarial, no ha estado comprometida con la modernización del seguro, lo mismo que con lo que pueda afectar a los asegurados.
Evidentemente no se analizaron las ventajas de adoptar la mediación, por ejemplo, al reducir al mínimo los procedimientos judiciales tradicionales que, por muy diversas razones, suelen demorar en perjuicio del público asegurado e incluso en demérito de la imagen del seguro y de la aseguradora de que se trate, además de representar un fuerte e innecesario gasto y desgaste. Otra ventaja, de haberse adoptado la mediación, consiste en el principio de equidad, que es uno de los que la rige y que se refiere a que el mediador no debe favorecer en el trato a ninguna de las partes y que eso suponga perjuicio a la otra. Es decir, no favorecería a la aseguradora en perjuicio del asegurado, ni viceversa.
Una de las acciones de la AMIS podría consistir en una propuesta de reforma a la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas para incluir la mediación como vía de prevención, gestión y solución de controversias entre asegurados y aseguradoras y, de paso, se cumpliría con lo previsto en el artículo 17 de la Constitución, en el sentido de que todas las leyes prevean mecanismos alternativos de solución de controversias.
Entre los diversos seguros existentes se encuentra el seguro de gastos médicos, que se adquiere y paga pues se supone que la salud del asegurado estará protegida, que la aseguradora cubrirá los gastos del tratamiento médico del asegurado que incluye servicios y medicamentos.
Actualmente los seguros de gastos médicos cubren a 11.3 millones de personas; 82.3% de las pólizas emitidas en estos productos se concentran en nueve aseguradoras.
Es frecuente que quienes -de buena fe- compran seguros para proteger su patrimonio y su salud ante siniestros que puedan afectarles, creyendo estar protegidos en los momentos de complicaciones a su salud y que contarán con un respaldo financiero para enfrentar los costos hospitalarios, tratamientos y medicamentos transiten por complejos laberintos, múltiples gestiones y molestos obstáculos para que las aseguradoras cubran las indemnizaciones procedentes cuando el siniestro previsto en la póliza tiene lugar, creando con ello un conflicto entre el asegurado y la compañía de seguros. Ello sin contar que los montos del deducible y del coaseguro, más el costo anual del seguro, pueden rebasar los costos del tratamiento y hospitalización de que se trate. Lo cual diluye la utilidad del seguro.
Lo anterior genera desconfianza del público consumidor en el seguro, en las aseguradoras, en sus promotores y en los ajustadores. Sin duda ese escenario, que es frecuente, debe ser la principal razón por la que no permea la cultura del seguro en México.
Los beneficios de tener un seguro de gastos médicos se notarán pocas veces en los momentos más impredecibles.
Para miles de personas resulta frustrante y frecuente que, aunque se cuente con una póliza de gastos médicos mayores, a la hora de la verdad su seguro no cubra determinados conceptos, tales como análisis, medicamentos ni tratamientos, a pesar de que especialistas mexicanos de excelencia y de otras latitudes los hayan investigado y probado con éxito. En México, principalmente en los Institutos Nacionales de Salud.
Hay casos en que, a pesar de que determinados tratamientos y análisis estén sustentados científicamente, las aseguradoras determinan la no procedencia del pago en la muy cómoda posición de que, por ejemplo, para el tratamiento específico, el medicamento utilizado no esté autorizado por la Federal Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, negando y menospreciando de esa forma los avances médicos que permiten salvar vidas y restaurar la salud con tratamientos modernos. Se tiene la impresión de que ni siquiera se analizan las evidencias científicas que plantean los médicos tratantes, en los casos específicos.
Esa determinación corre a cargo de médicos pasantes, empleados por las aseguradoras, que carecen de una formación profesional equiparable a la de los especialistas que atienden a determinados asegurados y que desconocen que el seguro es una institución de protección.
El presidente de la AMIS, Juan P. Riveroll, tiene como prioridad impulsar el desarrollo y penetración del seguro para proteger a las familias y su patrimonio. Sin embargo, los inconvenientes que aquí hemos comentado son un nicho de oportunidad que merecen atención, de otra forma resultará poco atractiva la compra y renovación de seguros.
*Abogado, negociador y mediador
phmergoldd@anmediacion.com.mx
Twitter @Phmergoldd
Abogado y mediador profesional
Columna invitada
Crédito: Enlace fuente
Discussion about this post